Incontinenta anala

Sfincterul anal este cel mai complex mecanism sfincterian din intreg organismul uman. Continenta (abilitatea de a nu pierde scaun in lenjeria intima) este un proces complex la care contribuie anusul si intreaga musculatura a planseului pelvin. La nivelul anusului/ canal anal exista doua sfincterele dispuse cilindric, care se suprapun pe o anumita distanta –sfincterul anal intern (SAI) si sfincterul anal extern (SAE). Cele doua componente sfincteriene au caracteristici si inervatie diferita:

  • SAI – constituit din fibre musculare netede ca si restul intestinului este comandat de fibrele nervoase simpatice presacrate – control involuntar
  • SAE – constituit din fibre musculare stritate ca si restul muschilor scheletici este invervat prin nervii rusinosi proveniti de la nivelul vertebrelor (S2,S3 si S4)

Vezi schema explicativa de mai jos:

fig1

Actul defectiei (expulzia materiilor fecale) este initiat de contractia musculaturii netede de la nivelul interstinului gros, care este provocata de catre alimentatie si mers. Aceste contractii propulseaza materiile fecale in interiorul intestinului gros, in ultima sa portiune, rectul, producandu-se astfel senzatia de “urgenta” pentru defecatie. Terminatiile nervoase de la nivel rectal sunt capabile sa determine natura continutului rectal – solid, lichid sau gaze.

Umplerea ultimei portiuni a intestinului gros, rectul, determina un reflex de relaxare a SAI, contractia rectului si contractia muschilor pubo-rectali si relaxarea consecutiva SAE.

Functionarea anormala a SAI are ca si consecinta incontinenta pasiva (pacientul “scapa” scaun in mod inconstient, nu simte cand si-a patat lenjeria), iar tulburarile SAE au ca si repercusiune incontinenta de urgenta (“scapa” scaun pentru ca nu mai poate tine).

Incontinenta anala este o afectiune raspandita, afecteaza in special femeile, iar prevalenta ei creste o data cu varsta. Astfel 2% din populatia generala are un grad de incontinenta anala la peste 45 ani, iar la peste 65 ani, aproape 7% din populatie. Aceste procente sunt cu siguranta mai mari pentru ca majoritatea oamenilor, din rusine, nu se prezinta la medic ca sa raporteze aceasta problema. Aproximativ 33% din pacientii varstnici intenati in azile si  spitale  sufera de incontinenta anala, iar acest aspect reprezinta a doua mare cauza de internare intr-un azil. Un studiu elaborat in SUA in 1988, se estimeaza un cost de peste 400 milioane $ anual pentru produse de ingrijire, toate aceste cheltuieli avand un trend ascendent pe masura cresterii sperantei de viata.

Nasterea pe cale vaginala contitue cea mai frecventa cauza de incontinenta anala, produsa fie direct de rupturi/laceratii la nivelul sfincterului anal, fie indirect prin afectarea invervatiei sfincteriene. Pana la intrarea in practica curenta a ecografiei endo-anale s-a presupus ca neuropatia este cauza primara a incontinentei post-partum (dupa nastere).

Examinarea ecografica endo-anala a demonstrat ca rupturile sfincterului anal sunt mult mai comune decat s-a crezut anterior. Un studiu publicat in cea mai prestigioasa revista medicala N Engl J Med, desfasurat pe 202 femei, la care s-a efectuat ecografie endo-anal inainte si dupa nasterea naturala a gasit rupturi sfincteriene la 35%(vezi fig.2 si 3) dintre femei aflate la prima nastere si in 44% dintre femeile multipare (> 2 nasteri). Mai mult decat atat, laceratiile sfincterului descoperite prin ecografie endo-anala (EEA) au fost asociate cu simptome de incontinenta anala timp de 6 saptamani dupa nastere, reducerea presiunii bazele si de strangere la nivel sfincterian. Nici o femeie fara nasteri in antecedente nu a prezentat defecte la nivelul sfincterului anal si dealtfel nici o femeie care a nascut prin operatie cezariana. Se confirma astfel ca nasterea pe cale vaginala poate produce defecte ale sfincterului anal, care pot fii mai mari daca se recurge si la forceps.

Ruptura tipica anterioara dupa nastere  afecand sfincterul intern si extern

Incontinenta anala se poate dezvolta imediat dupa travaliu daca trauma este marcata, dar la cele mai multe femei apare tardiv (cativa ani) ca si rezultat cumulativ al nasterilor multiple, neuropatiei progresive, imbatranirii si menopauzei cu mecanismele ei compensatorii.

Cele mai multe femei sunt jenate sa se prezinte la doctor, ca sa vorbeasca despre problema incontinentei anale. Neexistand multe informatii despre aceasta problema multi pacienti o considera o afectiune incurabila. Materialul de fata sa fie de ajutor tuturor celor care au astfel de probleme.

Ecografia endo-anala (EEA) are o acuratete de diagnostic de aprox.95% pentru leziunile sfincteriene anale si se considera ca este examinarea cu care trebuie inceput orice demers diagnostic in probleme de incontinenta anala.

Manometria ano-rectala ofera date precise si cuantificabile despre lungimea canalului anal si  zona de presiune maxima generata de sfincterul anal. Acest ultim parametru este frecvent diminuat la pacientii cu incontinenta. Presiunea anala bazala reprezinta in general functia SAI, iar eventual o valoare redusa a acesteia indica o patologie a SAI. In schimb, presiunea de strangere voluntara reflecta functia SAE si este frecvent redusa in cazul rupturilor SAE intervenite dupa nasterea vaginala.

Testul de latenta al nervului rusinos- definita ca si timpul necesar unui stimul sa fie condus prin traiectul nervos si sa determina o contractie sfincteriana. Acest reflex poate fi testat cu o manusa speciala care are atasa pe suprafata un contact electric cu care poate fi stimulat traiectul nervos. Relevanta clinica a acestei explorarii poate fi cuantificata prin rezultatul slab al operatiei de reparatiei sfincteriene in conditiile preexistentei unei neuropatii la acest nivel.

Cum va putem ajuta in probleme de incontinenta anala?

CM Diasan a dezvoltat poate primul centru de incontinenta anala din Transilvania, Dr. Adrian Catinean, membru fondator al Societatii Romane de Coloproctologie, fiind probabil singurul specialist capabil sa efectueze intreaga gama de teste diagnostice necesare in evaluarea unei astfel de patologii. (EEA si manometrie ano-rectala). Un diagnostic precis poate stabili precis cauza incontinentei anale si poate recomanda cea mai buna solutie terapeutica ( chirurgicala , bio-feedback, recuperare neuro-musculara).

Dr. Adrian Catinean

Recomand tuturor femeilor dupa prima nastere,mai ales daca aceasta a fost cu un travaliu indelungat, epiziotomie, utilizarea forcepsului, prezenta simptomelor de incontinenta anala – o evaluare ecografica endo-anala pentru a diagnostica eventualele rupturi sfincteriene anale in primele 6 saptamani dupa nastere.Diagnosticul unor leziuni sfincteriene dupa prima nastere ar recomanda cezariana in cazul urmatoarelor sarcini. Exista si alte centre care pretind ca efectueaza ecografii endo-cavitare/endo-anale, dar pentru o evaluare corecta aveti nevoie de o explorare ecografica care sa perminta o imagine de 360o cu o frecventa de 12MHz, dotare tehnica specializata care este extrem de rara.

Daca observati ca “patati” lenjeria in regiunea anala, nu lasati timpul sa treca si problemele sa se agraveze, lasati rusinea la o parte si adresati-va centrului nostru pentru un diagnostic precis al cauzei de incontinenta anala. Lasati-ne sa va recomandam cea mai buna varianta de tratament, conservativ sau chirurgical. Nu orice chirurg este capabil sa repare eficient o ruptura de sfincter anal,  va putem recomanda chirurgi cu experienta.

Manometria ano-rectala – este o metoda precisa in cuantificarea presiunii sfincteriene, reflexelor anale, dar si o modalitate de a monitoriza progresele facute de un pacient cu incontinenta anala aflat in tratament.

1,063 total views, 1 views today