• Dr.Mukul Arya MD – Director of Advanced Endoscopy, Methodist Hospital New York, Affiliated Weill Cornell Medical College;
• Dr. Harsha Vittal MD – Assit.Prof. Stanford University, California
• Conf.Dr. Adrian Goldis  – Director Workshop, UMF “Victor Babes” Timisoara
• Dr. Adrian Catinean – Director Diasan, UMF “Iuliu Hatieganu” Cluj.

In cadrul evenimentului, la care CM Diasan a fost co-organizator, s-au desfasurat proceduri endoscopice live:

• Polipectomii dificile de la nivelul colonului si stomacului
• Rezectie mucoasa endoscopica (EMR)
• Stadializare ecoendoscopica (EUS) a formatiunilor tumorale si polipilor recto-sigmoidieni
• Tehnica colonoscopiei cu imersie- Nou standard in colonoscopie screening
• Ligatura endoscopica hemoroidala.

Workshopul desfasurat pe parcursul a 7h a permis celor aprox.40 de participanti sa interactioneze permanent cu echipa de gastroenterologi care au efectuat procedurile endoscopice, asigurand astfel o profunda intelegere a principiilor teoretice, dar mai ales a subtilitatilor practice necesare pentru efectuarea unor astfel de manopere dificile. Mihaela Tulbure – Asistent Medical Endoscopie la CM Diasan a participat direct la cazurile de EMR, EUS si ligatura hemoroidala alturi de Dr. Arya, Dr.Vittal si respectiv Dr.Catinean.

Totodata in afara workshopului a fost efectuate 2 ERCP de salvare la doi pacientii dificili ( litiaza coledociana si o paleatie in colangioCC cu proteze metalice biliare si duodenale)

In finalul acestui anunt, Dr. Adrian Catinean – Director CM Diasan doreste sa multumeasca prietenilor apropriati Dr. Mukul Arya MD si Dr.Harsha Vittal care prin prezenta lor si prin donatiile de materiale au facut posibila aceasta manifestare de inalta tinuta academica.

De la stanga spre dreapta: Dr. Adrian Catinean, Dr.Harsha Vittal, Dr.Adrian Goldis, Dr. Mukul Arya MD

Plan apropiat: Mihaela Tulbure Plan indepartat stanga spre dreapta: Harsha Vittal, Adrian Goldis, Mukul Arya

Dr. Mukul Arya MD, Dr.Adrian Catinean

Reprezintă utilizarea raţională, bazată pe dovezi, a alimentelor în scop terapeutic. Aceasta este aplicată pentru prevenirea şi tratarea diferitelor stări patologice :

• obezitate
• dislipidemii
• diabet zaharat
• nefropatii, litiaze urinare
• afecţiuni ale stomacului ( ulcer, gastrite, cancer )
• boli cardio-vasculare
• afecţiuni ale ficatului ( ciroza, hepatite, insuficienţa hepatică )
• pancreatite
• colopatii (cazuri particulare: constipatie,diaree)
• afecţiuni neurologice
• osteoporoza, osteomalacie
• anemii
• denutriţii
• alergii si intoleranţe alimentare (boala celiaca, boala Crohn, sindromul de colon iritabil, etc.)

Un alt aspect al terapiei nutriţionale este cel de promovare al unui stil de viata sănătos începand de la perioada de sarcina şi alăptare a femeii, continuand cu nou-născutul, copilul mic, şcolarul, adolescentul, adultul, şi nu in ultimul rând vârstnicii. O atenţie specială se acordă sportivilor, precum şi persoanelor care lucrează în medii toxice sau depun o activitate fizică intensă.

Strategia de abordare a pacientului urmează o serie de etape prestabilite :

•  evaluarea (ancheta alimentară, chestionar de frecvenţa alimentară, istoric alimentar)
•  examen obiectiv
•  măsurători antropometrice
•  evaluarea necesarului energetic
•  intervenţia nutriţională cu indicaţii specifice pentru fiecare patologie
•  evaluarea şi monitorizarea continuă a rezultatelor

Alimentele

În cadrul consultaţiilor nutriţionale se vor oferi informaţii precise cu privire la alimente, şi anume :

•  clasificarea dietetică
•  digestia, absorbţia şi metabolismul macronutrienţilor şi a micronutrienţilor
•  indexul glicemic
•  valoarea calorică
•  valoarea biologică
•  aportul recomandat
•  modul de preparare
•  sursele principale de vitamine şi aportul optim
•  verificarea etichetării alimentelor
•  aditivi alimentari

În ceea ce priveşte necesarul hidric acesta va fi  raportat la starea fiziologică a organismului.

Activitatea fizică

Acordăm o importanţa deosebită activităţii fizice, iar în cadrul consultaţiei nutriţionale se pot concepe planuri de anternament personalizat adaptate nevoilor fiecarui pacient.

Antrenamentele personalizate sunt indispensabile în afecţiuni precum obezitate, dislipidemii, denutriţii, afecţiuni cardiace şi recuperarea după sarcină însă este indicat să fie practicate şi în cadrul menţinerii unui stil de viaţă sănătos.

Tumorile rectale beneficiaza de o excelenta stadializare locala si o apreciere a implicarii ganglionare prin EUS rectal. Ecoendoscopia radial beneficiaza de un transductor de mici dimensiuni, flexibil care cu ajutorul balonului umplut cu apa, dar si a distensie hidrice a rectului ofera o interfata acustica mult superioara transductorilor transrectali rigizi. Stadializarea extinderii locale in cazul neoplasmului rectal este esentiala in alegerea terapiei endoscopice – mucozectomie/disectie submucoasa in cazul T1, radio-chimio terapie neoadjuvanta T2-T4 urmata de chirurgie- modalitate care ofera date de supravietuire mult superioare tehnicilor mai vechi.

Pacient cu neoplasm rectosigmoidan operat in antecedente se prezinta pentru evaluarea unui polip rectal biopsiat anterior cu diagnostic de carcinoma in situ: La examinarea EUS un se vizualizeaza fenomene de invazie parietala rectala, nici macar superficiala.(To) Se abordeaza therapeutic endoscopic polipul si se practica EMR si apoi ablatie cu plasma-argon a bazei de rezectie. Histologic – tija polipului libera si se confirma diagnosticul de carcinoma insitu. Concluzie: Rectul pacientului a fost salvat !!

Ecoendoscopia este metoda cea mai precisa de stadializare a cancerului pancreatic, in special in cazul tumorilor de mici dimensiuni, pe studii largi demonstrand sensibilitate >90%. Aduce informatii suplimentare, chiar si atunci cand CT, Angiografia si laparoscopia sugereaza rezectabilitatea si permite intr-o singura xaminarea stadializarea, diagnosticul histologic prin FNA si paliatia ( neuroliza/blocajul plexului celiac –inj.alcool/anestezic ). In evaluarea rezectabilitatii, EUS este cea mai buna metoda pentru detectia invaziei ramurilor din sistemul venos port, fapt care se coreleaza imposibilitatea rezectabilitatii tumorale. Implicarea tumorala a venei porte se coreleaza inalt cu implicarea arteriala care nu poate fi stabilita cu exactitate de care explorarea EUS.

Pacient in varsta de 70 ani cunoscut cu neoplasm pancreatic cefalic a fost trimis de medicul chirurg la Centru Medical Diasan pentru stadializare precisa si investigarea invaziei vasculare prin EUS: Formatiune neoplazica inomogena, hipoecogena de aprox. 4,9/2,5cm care inglobeaza instructura sa portiunea terminala a ductului pancreatic. Nu prezinta interfata acustica fata de venaporta in apropierea confluentului pe o portiune de 1,8cm – putandu-se afirma cu certitudine invazia vasculara. Neoplasm pancreatic cefalic cu invazie vasculara. T4N1Mx. Fond de pancreatita cronica.

Rösch 1992

Conform criteriilor de stadializare ale AJCC, stadiul (T1,No) beneficiaza de terapie locala sau chirurgie, stadiile (T1-3,N1) chimio-radioterapie + chirurgie, iar T4/metastatic – paleatie.

Spre exemplificare va prezentam cazul unui pacient in varsta de 57ani la care examenul CT precizeaza o ingrosare a peretelui esofagului distal de aprox. 1cm fara precizarea gradului de invazie locala.

Stadializarea EUS efectuata arata: Nu exista interfata ecografica intre formatiuneatumorala si peretele atrial stang. T4. Imagini de adenopatie satelita cu dimensiuni de 0,5-0,7cm dar cu caractere clare neoplazice- rotunzi, bine delimitati, hipoecogeni, inomogeni. N1. Concluzie: Neoplasm esofagian distal stenozant T4N1Mx

Endoscopia este modalitatea cea mai potrivita pentru o stadializare precisa pre-chirurgicala. Nu exista beneficii de supravietuire in cazul strategiilor agresive chirurgicale daca en detecteaza cu cancer esofagian cu extindere locala masiva.(T4) Chak 1998

Greutatea femeii însărcinate:

• Trebuie să rămînă constantă în primul trimestru
• Să creasca cu 1,5 kg pe lună în al doilea trimestru
• Să crească cu 2 kg pe lună în al treilea trimestru

Rezultatul va fi o creştere de 10-12 kg în ultimele 6 luni de sarcină, pentru a asigura mărirea uterului, a sânilor, creşterea volemiei, creştrea greutăţii fătului, a placentei şi a lichidului amniotic, precum şi păstrarea rezervelor de lipide stocate înaintea sarcinii.

Creşterea în greutate este raportată, bineînţeles, la greutatea ideală a femeii înainte de sarcină şi este estimată la 120% din aceasta. Orice deficit sau surplus, vor schimba modul de calculare al acestor valori.

Exemplu : Dacă înainte de sarcină greutatea ideală a femeii era de 55 kg, la sfârşitul sarcinii greutatea ideală va fi în jur de 66 kg, însă dacă diferenţa dintre greutatea ideală şi cea reala este mai mare de 2 kg se va aplica o altă metodă de calcul.

Dieta gravidei trebuie să conţină între 1900-2500 de calorii in funcţie de recomadările nutriţionistului şi să fie echilibrată calitativ dupa cum urmează:

• 15% proteine (de origine vegetală şi animală în raport de 1:1)
• 30% lipide (jumătate dintre acestea de origine vegetală şi din peşte)

Există studii care au confirmat că greutatea fătului la naştere este mai mare dacă mama a consumat ulei de peşte în timpul sarcinii.

• 55% glucide ( evitându-se cele rafinate)

Raţia de glucide nu trebuie sa fie mai mică de 250 g/zi deoarece poate să sporească riscul de hipotrofie fetală, însă trebuie să se ţină cont de indicaţiile nutriţionistului cu privire la zaharurile cu absorbţie rapidă deoarece pot creşte riscul dezvoltării hiperinsulinismului.

Alimentaţia în timpul vieţii intrauterine are repercusiuni asupra sănătăţii viitoare a copilului şi a adultului.

Carenţele nutriţionale au drept consecinţă o greutate redusă la naştere şi se află la originea unor patologii cardiovasculare sau a diabetului. Uneori aceste carenţe pot duce la o deficienţă imunitară a nou-născutului.

Nevoi speciale în timpul sarcinii: acid folic, calciu, fier, vitamine (A, D, E).

Necesarul hidric este crescut, deoarece aproximativ jumătate din surplusul de kilograme din timpul sarcinii reprezintă apa. Greutatea nou-născutului este strâns legată de volumul de apă din organismul mamei.

Un aport scăzut de lichide poate cauza insuficienţa lichidului  amniotic care poate fi însoţită de probleme grave de dezvoltare ale fătului la nivelul plamânilor, feţei şi membrelor.

Cazuri particulare de sarcină care impun o dietă aparte :

• Femeia care continuă să desfăşoare o activitate fizică intensă
• Sarcina gemelară
• Femeia care a avut multe sarcini repetate

Sarcina patologică – impune o supraveghere strictă a dietei :

• Obezitatea
• Insuficienţa ponderală
• Anemia
• Tulburări digestive
• Cardiopatiile
• Diabetul insulino-dependent
• Edemele izolate
• Toxemia gravidică

• Intrerupeti administrarea a orice medicament anticoagulant (“medicament de subtiere a sangelui, aflat de obicei in tratamentul cronic al pacientilor care au suferit de infarct miocardic, accident vascular cerebral , fibrilatie atriala sau tromboze venoase)– NUMAI DUPĂ CONSULTUL /AVIZUL PREALABIL AL MEDICULUI CURANT CARDIOLOG/INTERNIST. Efectuati TQ, INR – in preziua/ziua examinării.

Inaninte cu 3 zile de examinare:

• Intrerupeti consumul de medicamente antiinflamatorii : Aspirina, Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen, Indometacin si consumati Paracetamol pentru controlul durerii.
• Nu consumati alcool.
• Nu consumati vitamina E.

Inainte cu 1 zi de examinare:

• Daca aveti medicamente pentru tensiunie/inima in schema de tratament vă rugam să le luati!!!
• Diabeticii- vor consuma medicamente antidiabetice/insulină , adaptate doar la micul dejun!!
• Este ideal ca in ziua dinaintea examinarii să mancati normal si indestulator la micul dejun evitand orice fructe si legume sau preparate din acestea – cum ar fi gemuri, muraturi, zacusca, vinete cu maioneza, etc.
• Puteti alege să mâncati pe saturate – oua, carne de pui, crenvusti fără coaja, branza, lactate, miere,biscuiti, paine alba, icre de peste, crema de branza, unt, mezeluri de pui fara coaja.
• In continuare pe parcursul zile( pranz si cina) este recomandat sa nu mai consumati alimente solide, ci doar lichide clare cum ar fi: apa, jeleuri, sucuri acidulate si neacidulate transparente, supa de pui clara (fara legume). Puteti consuma deasemenea cafea, ceai.

Cum se prepară solutia de Fortrans?

Luati 2 sticle cu capacitatea de 2 litri cu apa plata sau de la robinet. Nu umpleti sticlele cu apă până la nivelul dopului – lăsati ca nivelul apei sa fie mai mic cu aprox. 50-70ml ca sa le puteti agita ulterior astfel incat substanta (Fortrans) introdusă ulterior să se poata dizolva optim.

Goliti apoi 2 plicuri de Fortrans in fiecare sticlă de 2 litri apa cu ajutorul unei pâlnii. Inchideti dopul si agitati cât mai bine, până la dizolvarea completă a “prafului” de fortrans.

Puneti apoi sticlele in frigider timp de 2 ore, ca sa fie bine racite- temperature face ca gustul neplacut al solutiei de pregatire sa nu fie atât de neplacut. Puteti adauga zeama unei lămâi pentru imbunatatirea gustului la fiecare 2 litri de lichid.

Când se bea solutia de Fortrans pentru o pregatire foarte buna?

Daca examinarea este programata a doua zi intre orele 8:00 – 13:00

Incepeti sa beti solutia intre orele 16:00 si 18:30. Beti cate o cana de 250ml la fiecare 10 minute pana cand terminati toata solutia. Este f. bine sa beti cana dintr-o singura inghititură, decat să beti cu inghitituri mici si dese deoarece se accentuează senzatia de greată.

Daca persoana este “gretoasa” se poate administra o tableta de Zofran 4mg 1tb cu luata la ora 15:00!!!

Veti avea scaun in aproximativ 1h de la consumarea primului pahar de solutie si acest lucru va continua cateva ore, dupa ce veti fi băut si ultimul pahar de solutie. Ultimele scaune vor avea aspect de lichid clar. Acest lucru demonstreaza o pregatire excelenta.

Nu mancati si nu beti nimic dupa miezul noptii!

Daca examinare este programata a doua zi intre orele 13:00 – 17:00.

Incepeti să beti solutia intre orele 18:00 -19:30, câte o cana de 250 ml la fiecare 10 min ceea ce inseamnă 2,5litri din cei 4 litri necesari pentru o pregatire completa. Restul solutiei de 1,5 litri o puteti bea incepand de la ora 6:00 -7:00 sau intre 7:00 – 8:00.

Exita variante de pregatire cu mai de 4 litri de solutie?

Pacienti care au avut o interventie chirurgical pe colon (s-a taiat o parte din el) si acesta este mai scurt sau pentru cei cu tranzit intestinal accelerat (scaun diareic, 3-4 scaune/zi) se poate utiliza si o pregatire cu 2 litri de Fortrans. Pentru o astfel de pregatire este obligatoriu sa aveti acordul medicului gastroenterolog, fiind contraindicată la pacientii la care exista suspiciune de ocluzie/subocluzie intestinală.

Cum se procedeaza pentru pregatirea cu 2 litri Fortrans?

Pacientul va lua 4 tablete de Dulcolax la ora 13:00 si va astepta până la aparitia primului scaun dupa care va incepe să bea cei 2 litri de Fortrans in timp de 1h si 30min, câte o cana de 250ml la fiecare 10 min. Dacă nu are scaun pana la ora 17:00 va incepe să bea oricum, solutia, in modul expus mai sus.

Mentiune:

Pentru rectosigmoidoscopie/anuscopie – este suficient o pregatire cu 1 sau 2 litri de fortrans. Cereti indicatii specific pentru tipul pregatirii in momentul programarii.

In ziua examinarii:

Daca sunteti cunoscut cu hipertensiune/ cardiopatie ischemica sau orice afectiune cardiovasculara va rugam sa va luati tratamentul recomandat de medicul currant!

Pacientii diabetic NU vor lua antidiabetice/insulin inaintea examinarii ,deoarece nu mananca!

Puteti bea NUMAI lichide clare sau ceai indulcit in dimineata examinarii !